CLÍNICA LUCIANA DIAS

CLÍNICA LUCIANA DIAS

NOME COMPLETO

TELEFONE

Contato de WhatsApp.

E-MAIL

DATA DE NASCIMENTO

Breve descrição do motivo da procura pelo atendimento psicológico:

Apresenta algum diagnóstico psiquiátrico? Se sim, qual?

Nos últimos 6 meses, apresentou comportamento autodestrutivo?

Sim
Não

Nos últimos 8 meses, apresentou comportamento de ideação ou tentativa de suicídio?

Sim
Não

Ciente do atendimento realizado com estagiários, sob supervisão dos psicólogos da clínica, com valor de R$100 a sessão?

Sim
Não

Preferência de atendimento por algum estagiário em específico? Se sim, qual?

Está ciente que a terapia é online e ocorre semanalmente?

Sim
Não

Quais dias da semana e quais horários do dia tem disponível para realização da sessão?

Exemplo: Segunda-feira às 9:00h, Quarta-feira às 13:00h ou às 18h e sexta-feira às 11:00h.

AUTORIZAÇÃO PARA CONTATO

Autorizo a Clínica de Psicologia Luciana Dias a entrar em contato comigo para agendar sessões e fornecer informações adicionais.

CONFIRMAÇÃO DE SUPERVISÃO

Estou ciente de que todos os atendimentos são supervisionados pela psicóloga Luciana Dias.

NOTA

Certifique-se de que todas as informações fornecidas são mantidas confidenciais e utilizadas apenas para fins de contato e agendamento.

Revisado.

Clínica de Psicologia Luciana Dias - Por uma vida que vale a pena ser vivida.

Qualquer dúvida ou necessidade de mais informações, estamos à disposição através do 📧 contato@lucianadias.com.br ou pelo 📲 +55 71 99382-8778.

Ciente.

Afirmo que li e concordo com os termos de consentimento.

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